Туберкульоз у ВІЛ-інфікованих хворих

Останніми роками в Україні одночасно прискореними темпами розвиваються епідемії двох соціально небезпечних хвороб – туберкульозу (ТБ) і ВІЛ/СНІДу, що часто уражають одні й ті ж групи населення.

           Понад 30% ВІЛ-інфікованих хворіють на туберкульоз і близько   40% із них помирає від цієї недуги. ВІЛ-інфекція є потужним   чинником, який сприяє розвитку активної форми туберкульозу в носіїв латентної інфекції та підвищує ймовірність розвитку рецидивів туберкульозу.

          Епідеміологічна ситуація в Полтавській області щодо ВІЛ/СНІД-асоційованого туберкульозу незадовільна: захворюваність зросла з 4,3 у 2010 році до 4,6 на 100 тис. нас. у 2011 році (по Україні з 7,4 до 8,7); смертність за той же період – з 0,9 до 2,9 на 100 тис. нас. (по Україні з 5,5 до 6,0).

           Таке становище обумовлене недовиявленням туберкульозу серед ВІЛ-позитивних осіб, низькою ефективністю лікування ТБ, яка значно нижча, ніж у ВІЛ-негативних хворих. Виліковування від ТБ досягається у 20-30 % пацієнтів, у значної кількості (до 20 %) відбувається рецидив захворювання, решта пацієнтів помирає протягом 1-3 років як від прогресування ТБ, так від приєднання інших опортуністичних інфекцій.

         Однією з причин низької ефективності лікування хворих на ТБ у поєднанні з ВІЛ-інфекцією є висока частота медикаментозної резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів 1-го ряду. В таких випадках стандартні режими хіміотерапії, які передбачені не будуть високо ефективними. Лікування хворих на ВІЛ/СНІД-асоційований ТБ ускладнюється також і тим, що мікобактерії туберкульозу (МБТ) виявляють менше, ніж у половини захворівших, що виключає можливість призначення хіміотерапії за чутливістю.

         Зараження ВІЛ може не супроводжуватися скаргами або клінічними симптомами упродовж багатьох років. Проте, з часом виникає важке загальне захворювання – СНІД. Для розмежування ВІЛ-інфікування і СНІДу використовують обов’язкові (схуднення, лихоманка, діарея) і додаткові (генералізована лимфоаденопатія, повторні або хронічні дерматози, вірусні і грибкові інфекції) клінічні ознаки. За наявності у пацієнта двох основних ознак і хоча б однієї додаткової, говорять не про ВІЛ-інфекцію, а про СНІД.

         Основними клінічними проявами туберкульозу на фоні ВІЛ-інфекції є астенія, постійна або інтермітуюча лихоманка, тривалий кашель, значне зниження маси тіла, діарея, збільшення лімфатичних вузлів, переважно шийних і пахвинних, рідше пахові, щільної консистенції, що погано зміщуються при пальпації. Вираженість клінічного прояву туберкульозу у ВІЛ-інфікованих і хворих СНІДом значною мірою залежить від пригнічення клітинного імунітету.

           ВІЛ-інфекція, викликаючи порушення в імунному статусі, є чинником ризику активного ТБ у інфікованих МБТ. Ризик зростає у міру посилення імуносупресії. Відомо, що у осіб, інфікованих ВІЛ і МБТ, щорічна вірогідність розвитку ТБ складає близько 10%, тоді як у неінфікованих ВІЛ – не перевищує 10% упродовж усього життя . ВІЛ-інфекція протягом 10 років і більш може протікати за відсутності клінічних проявів або при субклінічній течії.

           Поєднання ТБ і ВІЛ-інфекції – взаємновпливають і взаємнообтяжують протікання захворювання. Поширення ВІЛ є однією з основних причин підвищення частоти гостропрогресуючих форм ТБ.

           При лікуванні хворих з туберкульозом у ВІЛ-інфікованих зазвичай виникає необхідність в одночасному призначенні антиретровірусних препаратів. Ефективність комплексної антиретровірусної і протитуберкульозної терапії пояснюється відновленням і нормалізацією імунних реакцій організму (збільшується число СD4 – лимфоцитів в крові і реверсія шкірних туберкулінових реакцій). Нерідко відновлення імунітету клінічно проявляється парадоксальними реакціями у вигляді загострень туберкульозного процесу на тлі комплексного лікування.

           На сьогодні призначення антиретровірусних препаратів стає необхідним елементом лікування туберкульозу. Кількість відповідних антиретровірусних засобів з кожним роком збільшується і ефективність їх дії покращується. Проте побічні реакції, переважно гепато- і гематоксичні, при поєднанні патології, зустрічаються значно частіше.

   Препарати проти ВІЛ і туберкульозу можуть добре і безпечно діяти одночасно. Однак існує потенційна взаємодія між деякими АРВ- препаратами і рифампіцином, компонентів багатьох протитуберкульозних сполучень препаратів. Рифампіцин взаємодіє з усіма препаратами з групи інгібіторів протеаз.

Тому в схемах лікування хворих з коінфекцією ТБ, які отримують рифампіцин, рекомендується проводити ВААРТ з абакавіром, або ефавіренцом.

Багато лікарів рекомендують або відстрочку лікування ВААРТ до періоду закінчення інтенсивної фази основного курсу протитуберкульозної терапіїі досягнення стабілізації туберкульозного процесу, або навіть пренесення прийому АРВ- препаратів у разі активізації туберкульозу у час їх прийому.

Дуже важливо на цьому етапі одночасне спостереження пацієнта лікарями фтизіатром і інфекціоністом, які лікують одного пацієнта, їх злагоджену взаємодію.

Як і будь-які ліки, протитуберкульозні та АРВ – препарати можуть мати побічні ефекти.

Зазвичай вони помірні, але в деяких випадках можуть становити серйозну небезпеку.Ризик побічних ефектів найбільш високий в перші тижні після початку терапії, але вони можуть проявитися і пізніше.

Це нормально, якщо у вас виникають питання або сумніви з вашої терапії. Наприклад, вас може цікавити, чи пов’язані виникнення проблем зі здоров’ям з ліками, які ви приймаєте. Дуже важливо обговорювати це з вашими лікарями – фахівцями з лікування ВІЛ та туберкульозу. Не менш небезпечним для здоров’я пацієнта є самовільне припинення прийому призначеної терапії.

Такі дії можуть призвести до розвитку у ВІЛ або мікобактерій туберкульозу стійкості до призначених лікарських препаратів,що в подальшому може викликати зниження – аж до повної відсутності – ефекту лікування, негативно впливаючи на якість і тривалість життя пацієнта.У даній ситуації лікар повинен дотримуватися принципу: дві хвороби – один пацієнт

       Для досягнення контрольованого лікування пацієнтів з ко-інфекцією в обласному Центрі профілактики та боротьби зі СНІДом відкрито кабінет лікаря-фтизіатра з дотриманням вимог стандарту інфекційного контролю. На базі закладу проводиться хіміопрофілактика туберкульозу, лікування хворих без бактеріовиділення, диспансерний нагляд за хворими з ВІЛ/ТБ.

       Широка пропаганда профілактичних заходів в боротьбі з туберкульозом, ВІЛ-інфекцією та активна санітарно – освітня робота, дозволять знизити захворюваність цими інфекціями, а вчасне обстеження може врятувати життя!

Лікар-фтизіатр

Обласного центру

профілактики та

боротьби зі СНІДом

Єщенко А.В.